|
VARİKOSEL
Skrotum (torba)içinde pleksus pampiniformis denilen pis kanı toplayıp testislerden uzaklaştıran toplar damarların genişlemesi ve kıvrımlarının artması ve içerisinde kan birikmesidir.
Genellikle ergenlikten sonra ortaya çıkmaktadır. %98 sol tarafta olur.%2 ise sağda veya her iki tarafta görülür.
Varikosel kısırlığa sebebiyet vermesinden dolayı önemli bir hastalıktır. Hastalar ağrıları olmadığı için varikoseli önemsemezler ve bu sebepten doktora müracaat etmezler . Ancak varikosel testisteki sperm üreten hücreleri bozacağı ve kısırlığa sebep olacağı için tedavi edilmelidir.
Varikosel 20 li yaşlarda cok fazla görülür. Hiç belirti vermeyen varikosellerde vardır. Bu oran toplumda %20-25 dir.
Varikosel genellikle sol tarafta görülür. Bunun nedenleri;
1. Sol spermatik ven sağa oranla daha uzun yol katederek vena kava inferiora ulaşır.
2. Sol spermatik ven dik açı ile sol renal vene açıldığı için drenaj daha zordur.
3. Sol spermatik ven yetersiz valvüler yapıya sahiptir.
4. Sol spermatik ven superior mezenterik arterin baskısına maruz kalarak drenajı güçleşmektedir.
Sağ tarafta görülürse hiç bir tehlike olmayacağı gibi böbrek tümörü veya retroperitoneal tümörler akla gelmelidir. İleri yaşdaki erkeklerde sol tarafta aniden varikosel gelişmesi de bu tip bir tümörün geç belirtisi olabilir. Varikoselin yatar pozisyonda kaybolmaması da bu sebepleri düşündürmelidir.
Varikosel bazen kasığa vuran künt ağrıya ve testisde çekilme hissine neden olabilir. Ayakta uzun süre kalındığında ağrı artar, yatmakla azalır. Muayene tanı koymada genellikle yeterlidir. Muayenede dilate, torsiyöz venler hissedilebilir.
Varikosel I. dereceden IV. dereceye kadar derecelendirilmektedir.
I. derecede ıkınmayla damarlar belirginleşir,
II. derecede damarlar orta kalınlıkta,
III. derecede damarlar ileri derecede kalınlaşmış,
IV. derecede ise damarlar çok genişlemiş, kıvrımlar çok büyük yumaklar yapmıştır ve bozulmuş dolaşıma bağlı testislerde ufalma görülebilir.
Hasta yatırıldığı zaman pleksus pampiniformis boşalmakta ve ven pakeleri kaybolmaktadır. Bu durum varikosel hastalığında tipiktir. Bu nedenle hasta önce ayakta sonra yatırılarak muayene edilmelidir. Kaybolmadığı taktirde böbrek tümörü, retroperitoneal veya intraperitoneal bir tümöre bağlı sekonder varikosel düşünülmeli ve İVP, karın ultrasonografisi, bigisayarlı tomografi gibi daha ileri tetkikler planlanmalıdır.
Varikoseli tespit edilen hastalarda spermogram spermlerin sayısı, hareketliliği ve yapıları araştırılmalıdır.
Varikosellilerin yaklaşık yarısından fazlasında sperm sayısı ve hareketliliği düşmüş, sperm yapıları bozulmuştur. Bu vakalarda yüksek oranda infertilite (kısırlık) gelişir.
Düşük gradeli varikosellerde teşhis ve ameliyat kararları Doppler Ultrasonografi ile konulabilmektedir. Doppler Ultrasonografi ile reflu gözlenen varikosellerin ameliyat edilmeleri gerekir.
VARİKOSELDE REFLÜ NE DEMEKTİR ?
Testisler birer fabrika gibidirler. Sperm hücrelerinin ve erkeklik hormonunun yapım yerleridirler. Bu ürünleri yapabilmek için testislere oksijen, vitamin, mineraller , çinko vs. gerekir. Testislerin atardamarları bu maddeleri içeren kanı testislere getirirler ve testisler bu maddeleri kullanarak üretimlerini gerçekleştirirler. Buraya kadar sorun yok varikosel hastalarında sorun bundan sonra başlar. Bu ürünler kandan alınınca geride artık pis kan kalır ve bunların testislerden uzaklaşmaları gerekir ki yeni taze kan gelsin ve üretim kaliteli bir şek,ilde devam edebilsin. Venlerde ( toplar damarlarda ) kanı uzaklaştıran kapakçık mekanizması mevcuttur. Alttaki şekilde görüldüğü gibi bu kapakçıklar kanı uzaklaştırır ve bu kanın geri döbnmesine izin vermez (çek-valf mekanizması). Ancak varisleşmiş ve genişlemiş damarlarda kapakçıklar yetersizdir ve kanın geri dönmesine engel olamazlar. Alttaki şekilde görüldüğü gibi testise temiz kanla birlikte her ıkınmada her karın basıncını arttıran harekette pis kanda hucum ederki buda testislerde kaliteli bir sperm yapımını etkiler. Hem hareket hem dölleme yeteneği zayıf spermler üretilir. Zamanla sayıda da düşme olur . Buda erkek sebepli kısırlığa neden olur.
Ağrısız varikosellerde, testislerde ufalma yapmayan ve evli ve çocuk sahibi erkeklerin varikosellerinde tedaviye gerek yoktur. Varikosel ağrı yapıyorsa, testislerde ufalmaya ve infertiliteye neden olmuş ise cerrahi tedavi gereklidir. Ameliyat ne kadar erken yapılırsa testis hücreleri harabiyeti o kadar erken önleneceği için iyidir.
En etkili cerrahi girişim internal ve eksternal spermatik venlerin bağlanmasıdır.
Varikoselektomi ameliyatı kasık bölgesine yapılacak lokal anestezi veya belden yapılacak spinal anestezi ile rahatlıkla yapılabilir. Genel anesteziye çoğunlukla gerek yoktur. Ameliyat kasık bölgesinden yapılan küçük bir kesi ile gerçekleştirilir. Varisleşmiş venler bağlanır ve kesilirler. Basit bir ameliyattır ve genellikle hastane de yatmayı gerektirmez ancak çok dikkatlice ve büyütme ile yapılması gereken bir ameliyattır. Ameliyat ortalama 30-60 dk. sürer. Bu sırada testisle ilgili diğer oluşumların zarar görmemesine özen gösterilmelidir. Varikosel ameliyatı dikkatli yapılmaz ve lenfatik damarlar bağlanırsa hidrosel (testis çevresinde sıvı birikimi), temiz kan getiren damar (arter) bağlanırsa testis atrofisi gibi komplikasyonlar görülebilir. Bu ameliyatta üroloğun deneyimi önemlidir.
Bir sperm hücresinin yapılmaya başlaması ile olgunlaşıp depo edilmesi arasında 75-90 gün gerektiğinden varikosel ameliyatından ( spermatik ven ligasyonu ) ortalama 3 ay sonra sperm hücrelerine ait bozukluklar düzelmeye başlar.
VARİKOSEL VE KISIRLIK HAKKINDA DAHA GENİŞ BİLGİ İÇİN TIKLAYIN
.
HİDROSEL
Hidrosel, testisi saran zarlar arasında normalden çok daha fazla sıvı toplanmasıyla torbanın ileri derecede şişmesi durumudur. Normal olarak bu aralıkta testisin kayganlığını sağlamak için 0.5-1.0 ml sıvı bulunur. Hidroselde ise bu sıvı miktari 200- 300 ml hatta bazen çok daha fazla olur. Hidroselin 4 şekli vardır;
Erişkin hidroselinin iki şekli vardır.
Basit hidrosel : Tek taraflı, büyüyüp küçülmeyen, ağrısız, çok büyük boyutlara ulaşabilen, nedeni kesin olarak bilinmeyen, gergin, oval şekilli hidrosellere basit hidrosel denir.
Semptomatik hidrosel genellikle erişkin yaşlarda skrotal bir patoloji sonucu meydana gelir. Akut epididimit ve akut orşit sonucu emilenden daha fazla miktarda sıvı salgılanması sonucu olur. Testis tümörlerinin % 10-15 inde kronik hidrosel gelişebilir. Hidroselin tek tedavisi cerrahidir.
Üstteki resimde ameliyat esnasında skrotumdan serbestleştirilmiş ve kesi hattından dışarı çıkarılmış hidrosel kesesi görülmektedir. Ameliyatta bu kese açılıp su boşaltılır ve kese yaprakları ters çevrilerek dikilir ve testis skrotuma yerleştirilir.
SPERMATOSEL
Testisin üzerinde ve arkasında yer alan, küçük, ağrısız kitlelerdir. İçerisinde ölü spermler bulunan kistik bir oluşumdur. Spermlerin birikmesi sonucu kistik yapı meydana gelmektedir. Nedeni bilinmemektedir. Ağrı yapmaz. Hasta skrotumun içinde testisden ayrı, testisin arka üst tarafında bir sertlik veya şişlik olduğunu fark eder. Muayene ve ultrason ile tanı koyulur. Büyük hacimlere ulaşmadığı taktirde tedaviye gerek yoktur. Çok büyürse ameliyatla çıkarılır.
ORŞİT
Değişik mikroorganizmaların kan yoluyla testise ulaşması sonucu gelişen testis enfeksiyonudur. E. Coli, stafilokok, streptokok, klebsiella ve psödomonas en sık rastlanan mikroorganizmalardır.
Özellikle kabakulak orşiti sık görülmesi nedeniyle özel dikkat gerektirir. Puberteden önce oldukça nadirdir. Kabakulak orşitleri parotitislerin %20-35 inde görülür. Bazen parotit olmadan da orşit görülebilir. Genellikle parotitisden 3-4 gün sonra başlar, skrotum eritemli ve ödemlidir. Ateş 40 dereceye ulaşabilir. Epididimitde görülen karakteristik üriner semptomlar yoktur. Kabakulak orşiti olan vakaların %30 unda spermatogenez geri dönüşümsüz olarak hasar görmüştür. Etkilenen testiste atrofi görülür.
Orşitlerde testis büyümüş, hassaslaşmıştır. Skrotum cildi kızarık ve kalınlaşmıştır. Hastanın ateş 40 dereceye çıkabilir.
Tedavide antibiyotikler, analjezik ve ateş düşürücüler, spermatik kord çevresine anestezi, yatak istirahati ve lokal soğuk-sıcak uygulanması yararlıdır. Testisin yukarı asılması hastayı rahatlatır.
EPİDİDİMİT
Değişik mikroorganizmaların epididime ulaşması sonucu gelişen epididim enfeksiyonudur. Psödomonas, enterobakter, N. Gonorhoea ve C. Trachomatis gibi mikroorganizmalar etkendir. Skrotumda aniden başlayan şiddetli ağrı vardır. Skrotum büyümüş ve derisi kızarıktır. Epididim hassastır. Önceleri epididim skrotumdan ayırd edilirken daha sonraki saatlerde skrotumda tek bir kitle halinde palpe edilir.
Tedavi; antibiyotik, yatak istirahati, soğuk kompresyon, spermatik kord çevresine anestezi uygulanabilir. Seksüel ve fiziksel aktivite kısıtlanır.
Epididimitler iyi tedavi yapılırsa komplikasyonsuz iyileşir. İyi tedavi yapılmaz ise kronikleşir, infertiliteye neden olabilir, hatta skrotal fistül gelişebilir.
TESTİS TÜMÖRLERİ
Testis tümörlerii tedavisi mümkün olan ve yüksek oranda kür elde edilebilen genç ve orta yaşlı erkeklerde daha sık izlenen tümörlerdir. Seminom grubu testis tümörleri radyoterapiye çok duyarlı olup orşiektomi ve ışınlama ile tüm evreler için % 90’nın üstünde kür oranı elde edilir. Non-seminom testis kanserlerinin tedavisinde efektif kemoterapi kombinasyonlarının kullanılmaya başlanmasıyla kür oranı % 40 lardan % 80 lere yükselmiştir.
PATOLOJİ
Testiküler malignitelerin çoğunluğu (%95) germ hücreli tümörlerdir. Germinal hücreli tümnörler seminom ve non-seminom olmak üzre iki ana gruba ayrılırlar. Seminomların klasik, anaplastik ve spermositik sub grupları vardır. Embryonel karsinom, koryokarsinom, yolk salk tümörü, teratomlar ise non-seminomatöz germ hücreli tümörlerin sub gruplarıdır.
KLİNİK GİDİŞ
20-34 yaşları arasında görülme sıklıkları artar. Testiste ağrılı veya ağrısız şişlik en sık izlenen semptomdur. Human koryonik gonodotropin (HCG) salgılayan tümörlerde jinekomasti izlenebilir.Paraortik tutulumda ilk bulgu bel ağrısı olabilir.
İlk yayılımları spermatik ven boyunca renal pedikül ve paraortik bölge lenfatiklerine doğru olur. Paraortik ve vena cava çevresindeki lenfatiklere yayılım çoğu kez retrograttır. Daha sonraki yayılım duktus torasikus yoluyla sol supraklavikuler bölgeye veya transdiyafragmatik lenfatiklere olur. Hematojen metastazlar ise direk vasküler invazyonla en çok akciğer, karaciğer, beyin, ve kemiğe olur. Seminomlar çoğunlukla erken evrede teşhis edilebilirken (% 65 i evre I ve % 25 i evre II) non-seminomlarda daha geç evrelerde tanı koymak mümkün olabilir (% 45 i evre I, % 35 i evre II, ve % 25 i evre III)
TANI ve EVRELEME ÇALIŞMALARI
Tanı histopatolojik olarak konulur. Testiste kitle varlığında değerlendirme için yüksek spermatik kord bağlanması yoluyla yapılan radikal inguinal orşiektomi ilk tercihtir. Transskrotal biyopsi tümörün skrotuma ve lokal lenfatiklere yayılma riski dolayısıyla kullanılmamalıdır. Transskrotal yaklaşımların retrospektif olarak incelenmesi sonucunda yüksek inguinal orşiektomi ile kıyaslandığında küçük ancak istatistiki olarak anlamlı fark bulunmuştur (transkrotal da nüks oranı % 2.9 iken yüksek orşiektomide % 0.4)
Evreleme çalışmasında fizik muayene, akciğer röntgeni, tam kan, rutin biyokimya (özellilke LDH), sedim gibi tetkikler mutlaka istenmelidir. Bipedal lenf anjiografi ve IVP bilgisayarlı abdominopelvik tomografi tetkikinin yoğun şekilde kullanılmasından dolayı artık sık kullanılmamaktadır. AFP (alfa fetoprotein) ve BHCG gibi tümör belirteçleride mutlaka istenmelidir. Seminomlarda % 10 -15oranında BHCG yükselebilir (Sinsidyotrofoblastik hücrelerden salınır). Ancak AFP yüksekliği izlenmez, eğer izleniyorsa bunlar non-seminom tümör gibi tedavi edilmelidir.. Nonseminom tümörlerin yaklaşık % 90 da BHCG ve AFP yükselir. BHCG nin yarı ömrü bir gün iken AFP de bu süre beş güne ulaşır.
Takipte akciğer filmi, AFP, BHCG, LDH, abdominopelvik bilgisayarlı tomogrofi istenmelidir. American Joint Comitee on Cancer (AJCC)nin TNM evrelemesi sıklıkla kullanılır. Bunun yanı sıra Royal Marsden evrelemesi de kullanılan diğer bir sistemdir. Evre I kanser testise sınırlıdır.Skrotum invazyonu evreyi değiştirmez ancak inguinal lenf nodlarına sıçrama riskini yükseltir. Epididim, tunika albuginea, spermatik kord tutulumu da evreyi arttırmaz, ancak retroperitoneal nod tutulumu ve nüks olasılığını arttırır. Evre II’de paraortik ve retroperitenoal lenf nodları tutulmuştur. Beş lenf nodundan fazla tutulum, 2 cm’den büyük lenf nodu varlığı, ekstanodal yağ dokusu invazyonu nüks ihtimalini arttırır. 5 cmden büyük lenf nodu (bulky hastalık) tutulumu kötü prognoza işaret eder. Evre III de ise hastalık artık retroperitoneal nodları da aşmıştır.
TEDAVİ
SEMİNOMLAR:
Erken evre seminomlarda (Evre I ve II) yüksek orşiektomiyi takip eden radyoterapi ile % 90 nın üzerinde kür sağlanır. Mikroskobik yayılım riski altındaki lenf nodu bölgeleri (homolateral iliak ve retroperitoneal) hokey sopası şeklinde bir alandan 25 Gy dozda ışınlanır ve evre I de %98 oranında kür sağlanır. Bu hastalarda aynı taraf iliak lenf nodlarının paraortik bölgeyle birlikte ışınlamasının sadece paraortik bölge ışınlaması ile karşılaştırılmasında üç yıllık nüks oranları sırasıyla % 96.0 ve %96.6 olarak bulunmuştur. Sağ kalımda benzer şekilde %100 ve %99.3 olarak bulunmuştur. Bu yüzden sadece paraortik bölge ışınlaması risk grubunda olmayan hastalarda alternatif bir tedavi yaklaşımıdır. Cerrahi sonrası ışınlama yapılmaksızın sadece takip yapılan hastalarda nüks oranı % 15 olarak bulunmuştur. Bu hastalarda nüks radyoterapi ve kemoterapi ile tedavi edilebilmiş, ve beş yıllık sebebe bağlı sağ kalım % 99.5 olarak bildirilmiştir. Bu yüzden düşük risk grubu hastalarda diğer bir alternatifde radyoterapisiz takip olabilir. Evre II de gross hastalık bölgesine 10 Gy ek doz verilir. 5 yıllık sağ kalım % 90 civarındadır. Gerek duyularsa bu hastalarda mediasten ve sol supraklavikular bölgede ışınlanabilir. Evre IIB de toplam doz gross hastalık bölgesinde 45 Gy e kadar çıkabilir. Cisplatin içeren kombinasyon kemoterapileride tedaviye eklenebilir. Bu grup hastalarda beş yıllık sağ kalım % 60 civarındadır. Evre III-IV hastalıkta ilk tedavi kemoterapi olmalı ve residüel hastalığa radyoterapi yapılmalıdır. En sık bleomysin, etoposid ve sisplatin kombinasyonları kullanılır. EP, PVB, VIP rejimleri de diğer kullanılan şemalardır.Bu grup hastalarda ise beş yıllık sağ kalım % 60 ın altındadır.
NON-SEMİNOMLAR
Effektif kemoterapi rejimlerinin gelişmesiyle bu tümörlerin iyleşmesinde hayli başarı sağlanmıştır. Erken evrede erişkinlerde abdominal yoldan testisin çıkarılması ve retroperitoneal lenf diseksiyonu uygulanan bir metoddur. (Bu metodun uygulandığı klinik olarak evre I olan % 27 hasta evre II ye yükselmiştir) Ancak çocuklarda retroperitoneal lenf nodu diseksiyonunun morbidite (tam empotans veya retrograt ejekülasyon) dışında tedaviye bir katkısı yoktur. Kemoterapi nüks düşünüldüğünde hemen uygulanmalıdır. Diğer bir alternatif de lenf nodu diseksiyonu uygulamadan yüksek inguinal orşiektomi yapılmasıdır. Hastalar kısa aralıklarla dikkatli olarak takip edilmelidirler. % 90-95 civarında kür elde edilebilir. İleri hastalıkta ( bulky evre II, evre III ve IV de) kombinasyon kemoterapisi uygulanır (BEP, PVB, VIP). Kemoterapi orşiektomiyi takiben de uygulanabilir. Seçilmiş vakalarda kemoterapi sonrası residü hastalığı olanlarda residü kitlenin çıkarılması da bir alternatifdir (Ancak sağ kalım avantajı göstermez, fakat rasidüde malign hücrelerin varlığı kemoterapiyi uzzattırabilir). Diğer bir alternatif te mikroskobik hastalığa veya büyük lezyona radyoterapi uygulanmasıdır (40-45 Gy). Klinik çalışama olarak otolog kemik iliği nakli ve yüksek doz kemoterapi uygulamaları devam etmekte olup, sonuçları netleşmemiştir. İleri hastalık grubunda kür oranı % 60-80 arasında değişmektedir.
TEDAVİYE BAĞLI YAN ETKİLER
ERKEN DÖNEM
25 Gy dozunda uygulanan radyoterapide yoğun yan etkiler gözlenmesi nadirdir. Bulantı, iştahsızlık, diyare izlenebilir. Kemoterapiye bağlı olarak erken dönemde bulantı kusma, halsizlik, nötropeni ve allopesi gözlenir.
GEÇ DÖNEM
25-35 Gy dozlarında da geç etkiler sık izlenmez. Tedavi sırasında böbreğin aldığı doza dikkat edilmelidir. İkincil malignite oluşması oldukça nadir olup en erken tedaviden 10 yıl sonra gözlenebilir. Kemoterapiye bağlı oligospermi, ikincil lösemi, renal fonksyon bozukluğu, işitme kaybı (sisplatin içeren rejimlerde), pulmoner toksik etkiler (bleomisin içeren rejimlerde) gözlenebilir.
RADYASYONUN SAĞLAM TESTİSE ETKİLERİ
Testis radyasyona çok hassastır. 1 Gy oligospermiye, 6 Gy mutlak steriliteye neden olur. Pek çok hastada tedavi öncesi sperm bozuklukları veya oligospermi mevcuttur. Seminom olgularında radyoterapi uygulandığında radyasyonun saçılma etkisine bağlı olarak karşı testiste problem doğabilir. Saçılan doza bağlı olmak üzere radyoterapiden sonra sperm sayısında azalma izlenebilir (interfaz ölümü). Yedinci haftadan sonra oligospermi, onuncu haftadan sonra aspermiye rastlandığı rapor edilmiştir. Genellikle bir yıl içinde düzelme izlenir. Karşı testisi korumaya yönelik bloklama yapılırsa bu etkiler daha az oranda izlenir.
TESTİSİ ALINANLARA TESTİS PROTEZİ UYGULANMASI
Testisi alınan erkekler bazen depresyona girebilirler. Hastalara estetik ve psikolojik yönden destek amacıyla doktor tarafından testis protez önerilir. Kabul eden hastalara testis çıkarımı ameliyatında hemen veya ameliyattan sonra hastaların istemeleri halinde başka bir ameliyatla testis protezi takılır. Protezlerin küçük, orta, büyük ve ekstra büyük olmak üzere 4 ayrı boyutta olanları mevcut. Karşı testisin büyüklüğüne göre boyut seçilir. Yaklaşık 30-40 dakika süren bir ameliyatla protez takılır. Protezlerin fiyatları 250-700 YTL arasında değişiyor.
Op.Dr. Erdal KALCI
Üroloji Uzmanı
MUA:
ÖZEL ALTI EYLÜL TIP MERKEZİ
MİLLİ KUVVETLER CADDESİ
BALIKESİR
Tel :
0 266 444 06 09
Belgegeçer:
0 266 244 28 88
|
Testis Hastalıkları